预防心脑血管疾病，如何使用这对「好搭档」?

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作者：医脉通心内频道

我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、缺血性脑卒中等。顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。那么，预防ASCVD（一级预防）就需要从动脉粥样硬化来入手。

他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿「好搭档」。

他汀的使用

他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。
1．谁应该吃他汀
经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）

也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL〤降低越多其风险降低越多。无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL〤水平高低、他汀类药物种类和剂量如何，LDL〤每降低1 mmol/L、持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%。
2．如何选择药物及治疗剂量
在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。
表1 血脂管理目标

注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20~39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者
尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL〤降低效果只能增加6%，且有潜在的不良反应。结合我国人群对大剂量他汀的耐受性较欧美人群差，我国指南不建议使用高强度大剂量他汀，推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀作为降脂达标的起始治疗。
3．联合治疗方案怎样选
不能耐受他汀或单独使用LDL〤不能达标者，可单独或联合使用非他汀类药物，如依折麦布、PCSK9单克隆抗体。另外，血脂康也可作为中等强度的降胆固醇药物使用或他汀不耐受者的替代药物。中等强度他汀联合非他汀类药物达到强化降胆固醇目标已成为最常用的治疗方法。
表2 达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量以及联合用药选择


阿司匹林的使用

阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶1的活性和血栓烷A2依赖性血小板凝集，降低血栓形成风险，是临床上最常用的抗血小板药物。和其他抗栓药物一样，阿司匹林也可增加出血风险，尤其是胃肠道出血。因此，在临床中需平衡患者的缺血和出血风险，合理使用阿司匹林。
1．谁应该吃阿司匹林
证据表明，ASCVD高风险患者预防性应用阿司匹林的获益风险比更佳。ACSVD的一级预防应基于临床获益和风险比，进行个体化治疗。阿司匹林一级预防利弊之间的总体差异较小，一般推荐阿司匹林剂量≤100 mg/d。目前建议阿司匹林一级预防的剂量为75~100 mg/d。
表3 阿司匹林在ASCVD一级预防中的使用建议

注：低剂量阿司匹林指75~100 mg/d。
使用阿司匹林进行ASCVD一级预防时，对于年龄>70岁的患者其风险大于获益，不建议常规使用。对于年龄<40岁的患者，目前尚缺乏足够证据判断常规应用阿司匹林的风险获益比。尽管如此，仍可根据已知的ASCVD风险增强因素和出血风险，对于年龄<40岁或>70岁的患者进行个体化评估和讨论，以决定是否需要预防性使用小剂量阿司匹林。
2．如何评估缺血和出血风险
10年ASCVD风险≥10%的患者服用阿司匹林的获益风险比较好。建议在高危人群基础上综合考虑传统危险因素以外的增强因素，如早发心肌梗死家族史，血脂、血压或血糖控制不佳，CAC积分明显较高等。对于存在增强因素、无法调控其他因素的ASCVD高风险患者，预防性应用低剂量阿司匹林可作为治疗策略之一。ASCVD低危患者不建议使用阿司匹林。
出血高危险因素包括但不限于以下情况：既往有胃肠道出血或消化性溃疡 疾病，既往有重要脏器出血史，低体重、年龄> 70岁、血小板减少、凝血功能障碍、CKD、同时使用 增加出血风险的药物（如非甾体类抗炎药、类固醇、非维生素K拮抗剂口服抗凝药和华法林等）。
3．怎样降低出血风险
适用阿司匹林进行一级预防的患者，应提前治疗消化道活动性病变，包括根除幽门螺杆菌，可使用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血，也可使用H?受体拮抗剂（H?RA）。
此外，高血压患者须先将血压控制在<140/90 mmHg再考虑启动阿司匹林。
文献索引：[1] 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.[2] 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识. 中华心血管病杂志(网络版), 2019, 2: e1-e5. (2019-08-19).

Davis9836

我只是路过打酱油的。

lvbiyv

真是难得给力的帖子啊。