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发表于 2011-6-1 11:16:57
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长汀县新型农村合作医疗管理委员会文件
汀新农合管委会[2011]03号
长汀县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案
为贯彻落实国家、省、市医改工作部署,确保完成政策范围内住院费用支付比例达到70%目标任务。根据《福建省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》要求,结合我县新农合实际运行情况,经研究决定,将2011年新农合统筹补偿标准调整如下:
一、筹资标准
各级政府对新农合补助标准提高到每人每年200元,其中:中央、省级补助160元,市级补助12元,县级补助28元。
个人缴费每人每年30元。
二、基金分配
新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。住院统筹195元(含住院统筹基金180元,重大疾病大额医疗费用补充补偿基金15元)、门诊统筹基金35元(含门诊特殊病种统筹10元,普通门诊统筹基金25元)。
风险基金按规定提足当年筹资总额的10%。
三、调整新农合统筹补偿
(一)调整住院补偿
1、新农合住院补偿起付线乡级、县级、县以上(县外)分别为100元、400元和800元。
2、封顶线是参合农民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额,2011年由上年的6万元增至7万元。
3、住院补偿比乡级、县级、县以上(含县外)由去年的80%、60%、40%分别调整为90%、75%、45%。
先天性心脏病、风湿性心脏病、脑主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、冠心病、器官移植等6种病,确需转上级医疗机构住院手术治疗的,经审查批准,其住院费用比照县级定点医疗机构的补偿比给予补偿。
(二)调整重大疾病住院大额医疗费用补充补偿
1、大病补充补偿
对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的,超过部分按70%的比例给予补偿,最高限额为20万元。计算公式:新农合补充补偿金额=(新农合可补偿费用-实际补偿金额-20000)×70%。补充补偿不实行即时结报,由县新农合管理中心每季度统一组织补偿和结算,该项基金实行专户专帐管理,结余滚存下年使用。
2、全面提高农村儿童重大疾病保障水平。
根据省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》(闽卫农社[2010]65号)文件规定,实行定点救治、定额付费,补偿基金由县级大病补充补偿基金给予支付,补偿方案和住院流程按上级规定另行发文执行。
(1)享受对象:0~14周岁(含14周岁)农村参合儿童;
(2)补偿病种:急性白血病和先天性心脏病二类;
(3)诊断病名:儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6种。
以上大病补充补偿不实行即时结报,由县新农合管理中心定期统一组织补偿和结算。
(三)调整门诊补偿方案
1、调整特殊门诊补偿方案
(1)将重症尿毒症透析、慢心、脑中风、恶性肿瘤、先天性无丙种球蛋白血症、精神分裂症等6个病种,与住院补偿“打通”,即取消该六种病的特殊门诊补偿,允许其特殊门诊政策范围内的费用按同级住院补偿比报销。一年只计算一次起付线,累计封顶线与住院合并,全年不超累计封顶线。
2、将高血压、糖尿病等2种病,与门诊统筹补偿“打通”。按照“保基本、保健康”的原则,对该2种病的特殊门诊实行限药、限价,确定乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)12种药(其中高血压7种,糖尿病5种),村卫生所6种(其中高血压3种,糖尿病3种)。全年包干使用,不设起付线、不设补偿比,其余用药并入门诊统筹补偿,按门诊统筹补偿流程处理。
3、调整后的13个特殊病种(含高血压、糖尿病)其报帐程序不变。
(2)调整门诊统筹补偿方案
次均封顶由原来的10元提高至15元,取消家庭封顶,结报流程不变。
四、规范意外伤害住院补偿
1、对于有第三方责任的意外伤害(如交通肇事、斗殴、工伤等)以及违法犯罪行为导致的自身伤害,新农合基金不予以补偿;对经调查无第三方责任的意外伤害(如摔伤、中毒等)、见义勇为或因救灾救援等任务导致负伤住院的,纳入新农合补偿范围,按照住院补偿政策执行;对经调查后无法判定责任性质的意外伤害,县新农合办根据实际确定具体补偿标准。
2、意外伤害住院补偿原则上不实行即时结报。新农合经办机构要协调救治机构认真分析意外伤害原因,核实相关执法部门纪录,必要时,可延伸调查事发现场以及申请补偿者居住地、务工地等,排除责任外伤。
3、意外伤害住院补偿前对相关内容予以公示,接受举报,公示结束无异议的,方可进行补偿。
五、加强新农合基金使用管理
统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%(含风险基金)。其中当年结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含当年提取的风险基金)。县新农合办要做好基金风险预测预警,采取科学合理的措施,调整相关政策,确保基金运行安全。
六、加强定点医疗机构监督
(一)加强住院管理。要积极引导农民群众就近住院就医,加强转外就医监管。确保因病施治,提高基金使用效益。
(二)严格控制费用不合理上涨。新农合经办机构要加强对辖区内新农合定点医疗机构核定医疗费用控制指标,严格控制使用目录外药品和诊疗项目,县级定点医疗机构、设区市定点医疗机构和省属定点医疗机构目录外医药费用比例不得超过10%、15%和20%。
(三)强化定点医疗机构日常监督。县卫生行政部门成立新农合监管专家咨询机构,将定点医疗机构新农合执行情况纳入医院评审评价范畴,加强新农合运行情况的监督检查指导,规范定点医疗机构服务行为。
七、本方案自2011年5月20日起实施。
长汀县新型农村合作医疗管理委员会
二○一一年五月五日
抄送:各乡(镇)人民政府,新农合管委会成员单位,新农合定点
医疗单位,有关县领导 |
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